重磅!昆明试点“按病种付费” 医保支付方式有大变化
2019-06-11 推荐新闻 阅读量 2.15k

近日,国家医疗保障局公布相关通知,确定全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点城市。这也意味着,医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革,将在全国更大范围内试点。这30个城市中,昆明在列。

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那么,问题来了

什么是DRG付费体系?

和以前的付费方式有什么不同?

对我们有什么影响?


记者整理了关于“按病种付费”的十问十答,

帮你划重点。

01

什么是DRG付费体系?

答:DRG付费体系是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组,然后决定医保支付。简单地说,就是将医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。

02

两种付费方式有何不同?

答:“按项目付费”,简单地说就是按诊疗项目付费,如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价,以作为医保支付的标准,比如说:白内障,根据合情合理的医疗资源消耗,制定出它总共需要花多少钱来治。“按病种付费”是医改的关键,不仅可以降低医保支付,还可以推动全国医保标准的统一。

03

为什么要改革“按项目付费”的支付?

答:按照国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的要求,到2020年,医保支付方式改革要覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。此次《意见》明确提出,改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”,说白了就是有限的医保基金要“省着花”。

04

为什么要重点推行“按病种付费”?

答:国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍,“按项目付费”,医院有多开药的动力,医保花的钱就会多;而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。不过,向国春也提出,一方面要推动医疗机构“节约成本”;另一方面,也要注意保障患者治疗的“含金量”,避免医疗机构推诿重病人。

05

试点地区怎么推行?

答:对于30地的试点,国家医保局提出健全DRG付费的信息系统、制定用于医保支付的DRG分组、统一DRG医保信息采集、完善医保支付政策和经办管理流程、加强对医保定点医疗机构的管理等多项具体要求。

试点城市要组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据,在模拟测试阶段采集医疗机构相关数据,并统一报送。同时,试点城市需制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。按照改革步骤,这项工作将推动实现DRG分组框架全国基本统一。

06

从哪些疾病开始入手改革?

答:按照国务院的改革意见,将逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。

07

试点地区一次性按新系统支付吗?

答:不是的。此次通知中,国家医保局提出,试点城市在开展DRG试点的同时,进一步完善医保总额预算管理制度,对不能采用DRG结算的病例,推进依据大数据的按床日付费和按人头付费工作,建立多元复合医保支付体系。

08

按人头付费对老百姓看病和报销有什么影响?

答:过去是先治疗、后付费、再报销,未来要改成预付,即对于患某种疾病的人,计算出一个医保付费的金额,医保提前对区域内进行“预付”。按人头付费保障了基本医保能及时支付给基层医疗机构。

09

按床日付费对老百姓有什么积极作用?

答:对于按床日付费,专家认为,这是发挥医保支付改革提高医疗“含金量”的作用。“打个比方,病人住院,前几天是治疗的关键期,那么医保支付可以设计第一天报销50元,第二天报销45元,依次递减。这样能让医疗机构有动力让病人向下级医院转院,也能节省患者住院治疗的时间,提高服务质量和床位的周转率。

10

按病种收费真能省钱吗?

答:中国社科院公共政策研究中心副主任王震表示,按病种诊疗需要“三医联动”。第一,加强监管;第二,医保与医院间要有选择有竞争;第三,社会监督,信息披露。体制与机制倒逼的情况下,相当于病人多了一重保障与支持。从内往外、从上至下的共同推进,统筹好百姓与医保手中的钱,将这些钱用在刀刃上。通过对成本的关注来提高医疗资源的使用效率,减少不应该支出的钱。

综合自国家医保局微信、新京报、云报客户端等

责任编辑 易科彦

编审 李荣

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